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Guide des droits et des démarches administratives

Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie
Fiche pratique

Quelles prises en charge pour une ALD ? Certaines sont exonérantes : les frais liés aux soins sont remboursés au maximum du plafond. Vous êtes exonéré du ticket modérateur. D'autres ne sont pas exonérantes : vous êtes alors remboursé aux taux habituels de la Sécurité sociale. La prise en charge est donc différente et peut nécessiter la mise en place d'un protocole de soins. Ce dernier se traduit par un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits à la prise en charge à 100%.

Exonérantes

Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Différentes pathologies sont concernées par les ALD. Certaines figurent sur une liste.

Liste des ALD 30

Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste ALD 30.

Il s'agit des affections suivantes :

  • Accident vasculaire cérébral invalidant

  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

  • Bilharziose compliquée

  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves

  • Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses

  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)

  • Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant

  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves

  • Maladie coronaire : infarctus du myocarde

  • Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave)

  • Maladie d'Alzheimer et autres démences

  • Maladie de Parkinson

  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

  • Mucoviscidose

  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale)

  • Paraplégie

  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique

  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive

  • Affections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression récurrente, troubles bipolaires)

  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

  • Sclérose en plaques

  • Scoliose idiopathique structurale évolutive

  • Spondylarthrite grave

  • Suites de transplantation d'organe

  • Tuberculose active, lèpre

  • Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (exemple : lymphome)

ALD dites « hors liste » (ALD 31)

À ces affections ALD 30 s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30).

Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.

Une ALD 31 doit réunir cumulativement les 2 conditions suivantes :

  • Vous êtes atteint atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

  • Un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux est nécessaire.

Exemples : maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, endométriose.

Polypathologies (ALD 32)

Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).

Exemple
Une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur.

Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.

Vous bénéficiez du tiers payant ; vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.

Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :

  • Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %

  • Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

À savoir
Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale ou le forfait hospitalier.Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.

L'exonération est accordée pour une durée initiale variant suivant l'affection.

Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.

À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.

À savoir
Les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.

Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur.

Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.

Vous bénéficiez du tiers payant .; vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.

Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :

  • Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %

  • Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

À savoir
Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale ou le forfait hospitalier. Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.

La durée des actes et prestations nécessaires est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance maladie.

À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.

On parle de cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux

Il n'y a pas de ticket modérateur, c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.

Le protocole de soin se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD.

Le protocole a une durée déterminée.

Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin de l'Assurance maladie.

Il se compose de 3 volets :

  • 1 est conservé par votre médecin traitant

  • 1 est pour le médecin conseil de l'Assurance maladie

  • 1 vous est destiné. Vous devrez le signer et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

À noter
Dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d'une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins et donc faire cette demande.

Le protocole indique les informations suivantes :

  • Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie

  • Soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables

  • Médecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.

La prise en charge par les organismes d'Assurance maladie des actes et prestations des ayants droit mineurs et majeurs infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou par le virus de l'hépatite C est protégée par le secret.

L'Assurance maladie ne fera donc pas mention de ces traitements dans les relevés transmis aux parents ou représentant légal qu'il s'agisse du décompte papier ou du compte Ameli.

À savoir
Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, tout médecin intervenant dans la prise en charge peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical. Mais elle ne sera pas prise en charge par l'Assurance maladie.

Non exonérantes

Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Elles n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur.

Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier :

  • D'un arrêt de travail de plus de 6 mois

  • Et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD.

Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie. Il faut l'accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.

À noter
La durée d'un arrêt de travail ininterrompu ne peut pas dépasser 3 ans. Au-delà, vous devrez reprendre le travail (avec aménagement ou pas) ou être placé en invalidité (avec pension suivant le taux d'incapacité de travail).

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Services en ligne et formulaires

Où s'adresser ?

  • Santé Info Droits
  • Ameli

Pour en savoir plus

Références

Modifié le 24/08/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
source www.service-public.fr